Лёгкое дыхание

— Какие лор-заболевания наиболее часто встречаются у детей?

— Для детского возраста есть более характерные состояния, с которыми мы у взрослых либо не встречаемся вообще или встречаемся крайне редко.

Яркий пример этому — гипертрофия небных миндалин, аденоиды и все, что с ними связано: аденоидиты, рецидивирующие отиты и воспаление околоносовых пазух (синуситы), затяжной насморк и кашель. Эпизоды повторяющихся отитов — ситуация чаще встречающаяся у детей, нежели чем у взрослых. По статистике около 80% детей первого года жизни переносят острый средний отит.

В принципе, частые респираторные заболевания у детей — это признак возраста. Мамы переживают, когда их ребенок слишком часто болеет ОРВИ. Однако, ничего особенного или страшного, в большинстве случаев, в этом нет. Существуют физиологические периоды становления иммунной системы, причем этот процесс возможен только при столкновении с новой микрофлорой — вирусными и/или бактериальными агентами, попадающими в организм ребенка. Ответом и является заболевание. Не нужно бояться, если болезнь заключается в насморке, боли в горле, кашле и не перерастает каждый раз в бронхит, пневмонию и другие гнойные процессы. На сегодняшний день ребенок, болеющий респираторными заболеваниями до 8 раз в год, даже не считается часто болеющим. Это норма.

У детей более часто, чем у взрослых, встречаются ангины — острый стрептококковый тонзиллит (ангина), который проявляется интенсивными болями в горле, характерным налетом на миндалинах, температурой выше 38 °С. Детский возраст даже является одним из критериев постановки этого диагноза. Это та самая ангина, которая дает осложнения на сердце, на суставы, на почки. Это состояние в обязательном порядке требует назначения антибиотиков, причем не на 5–7 дней, а курсом — не менее 10 дней. В случаях рецидивов это заболевание становится причиной развития хронического тонзиллита.

Хронический тонзиллит — это инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Характеризуется нарушением общей реактивности организма, снижением общего иммунитета, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсических и инфекционных агентов, а также продуктов воспаления.

— Что не является нормой? Какие состояния требуют вмешательства лор-врача?

— Проблемы, достаточно характерные для детского возраста, при которых ребенка надо показать лору:

Когда ребенок постоянно плохо дышит носом.

Когда на фоне затруднения носового дыхания рецидивируют головные боли.

Когда у ребенка повторяются отиты, причем не просто раз в год, а по несколько раз за год.

Когда у ребенка снижается слух (и не в результате серной пробки).

— Вышеперечисленные симптомы обычно появляются при аденоидах?

— Да, в том числе. Аденоидами называется разрастание глоточной миндалины, расположенной в куполе носоглотки. Это одна из десяти структур лимфоидно-глоточного кольца Пирогова — Вальдейера. Разросшаяся или гиперплазированная миндалина носит название аденоиды. Это состояние наиболее часто встречается у детей 3–7 лет, хотя может диагностироваться и в более раннем и более позднем возрасте.

Разрастание глоточной миндалины провоцируется ее активной работой по защите организма от инфекций, передающихся через дыхательные пути. Чем чаще ребенок переносит респираторные заболевания, тем больше приходится работать этой миндалине. Таким образом, ее разрастание (гипертрофия) оказывается абсолютно физиологически обоснованным моментом.

— Всегда ли надо удалять аденоиды?

— Показаниями к удалению аденоидов является появление серьезных проблем со здоровьем ребенка – когда от разросшейся лимфоидной ткани становится больше вреда, чем пользы. Абсолютное показание к удалению аденоидов: стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающееся храпом во сне, синдромом обструктивного апноэ сна (остановкой дыхания во сне).

Отсутствие нормального носового дыхания приводит к гипоксии — состоянию хронического недостатка кислорода, следствием этого могут быть: быстрая утомляемость ребенка, нарушение когнитивных функций головного мозга, задержка психоэмоционального, а порой и физического развития, нарушение анатомического формирования лицевого скелета и прикуса, готическое нёбо, в отдельных случаях даже развитие энуреза является следствием выраженной гипертрофии глоточной миндалины.

Существуют и относительные показания к удалению аденоидов. Это рецидивы отитов у ребенка, развитие тугоухости, рецидивы синусита, неэффективность лечения хронического аденоидита (воспаление увеличенной миндалины) в течение полугода. Разросшаяся аденоидная ткань создает постоянно существующее препятствие движению воздушного потока, что является причиной недостаточной вентиляции околоносовых пазух и полостей среднего уха, это приводит к вышеперечисленным проблемам.

Бояться операции по удалению аденоидов не стоит — современные щадящие эндоскопические методики, адекватное анестезиологическое пособие позволяют минимизировать риски вмешательства, провести его с минимальной травматичностью для пациента, а в результате значительно повышается качество жизни вашего малыша.

Если же ткань глоточной миндалины не создает помех нормальному носовому дыханию, то аденоиды удалять не надо. Во-первых, в пубертатном возрасте (после 12 лет) начинается склерозирование лимфоидной ткани, она начинает уплотняться и постепенно перерастает в фиброзную – это, в основном, соединительная ткань, во-вторых растет череп и по отношению к нему размер лимфоидной ткани нивелируется, занимая все меньше пространства в носоглотке.

— Как можно профилактировать появление аденоидов?

— Профилактировать появление аденоидов нельзя, ведь это понятие по сути сопутствует взрослению, однако, как уже было сказано, к прогрессированию аденоидов приводят рецидивирующие воспалительные процессы. Кроме понятия «аденоиды», есть понятие «аденоидит», описывающее воспаление глоточной миндалины, и вот здесь есть целый ряд схем системного и местного лечения, позволяющих эффективно контролировать воспалительный процесс. Безусловно, системное лечение должно подбираться индивидуально и только лечащим врачом. Большое значение при этом принадлежит схемам местного лечения, составляющие которых должны подбираться с учетом механизмов развития болезни.

Первым этапом необходимо снять отек слизистой оболочки полости носа, который возникает как реакция на воспалительный процесс в носоглотке. С этой целью используются возрастные концентрации сосудосуживающих препаратов, которые подбирает врач в зависимости от возраста ребенка и степени выраженности отека. Через несколько минут, по достижении сосудосуживающего эффекта, применяются средства элиминационной терапии, причем интенсивность струи применяемого средства должна быть достаточной, чтобы смыть слизисто-гнойное отделяемое, покрывающее миндалину, но в то же время щадящей, чтобы раствор не попадал в слуховую трубу ребенка. После этого на чистую лимфоидную ткань носоглотки воздействуют антибактериальными, противовоспалительными препаратами местного действия или вяжущими растворами. Длительность подобного курса составляет 7–10 дней. При необходимости продолжения лечения составляющие схемы меняются.

Так что главный совет – не затягивайте с обращением к лор-врачу, если ваш малыш часто болеет респираторными заболеваниями.

— Одно из самых неприятных и пугающих всех мам заболеваний — отит. Какие они бывают, как их лечат и как можно их избежать?

— Отиты — достаточно широкое понятие. Выделяют наружные отиты – заболевания наружного слухового прохода и ушной раковины, и средние отиты – воспалительные процессы в среднем ухе, последние бывают гнойные и негнойные.

Боль в ухе при среднем отите бывает не всегда, но обязательно он сопровождается снижением слуха.

Острый гнойный средний отит, чаще всего, встречается у детей первого года жизни, во многом, вследствие анатомических особенностей строения слухового анализатора — евстахиева труба очень короткая, широкая, расположена практически горизонтально, и в нее легко затекают слизь и пища при срыгивании ребенка, а также развивается отек, приводящий к сужению просвета и, как следствие, к нарушению вентиляции и оттока слизи. (евстахиева труба соединяет полость среднего уха с носоглоткой, и через нее осуществляется доступ воздуха в барабанную полость), при прекращении свободного доступа воздуха возникает эффект термостата, что способствует развитию патогенной флоры и воспалительного процесса.

Гнойный отит протекает в три стадии

Первая стадия – катаральная, доперфоративная стадия. Симптомы: интенсивная боль в ушах, повышение температуры, снижение слуха.

На второй стадии происходит перфорация (разрыв) барабанной перепонки, и гной, который скопился в среднем ухе, выходит в наружный слуховой проход. Это, как правило, сразу облегчает состояние больного, болевые ощущения резко уменьшаются. Эта стадия длится несколько дней.

Репаративная стадия. Гной вышел, воспаление купируется, барабанная перепонка должна зарубцеваться, чтобы восстановить свою целостность.

Если нам очень повезло, родители вовремя обратились к оториноларингологу, лечение было назначено оперативно и правильно, отит можно остановить на первой стадии и не допустить перфорации барабанной перепонки. Это идеальный вариант развития событий. Если перфорация все же произошла, то важно, чтобы она не стала стойкой, чтобы барабанная перепонка точно восстановила свою целостность. Иначе разовьется хронический средний гнойный отит. Понятно, что ничего хорошего в этом заболевании нет, оно дает массу осложнений, в том числе — стойкую тугоухость, и требует уже хирургического восстановления барабанной перепонки.

— Как лечат отит?

— Один из распространенных мифов: в больное ухо надо закапать капли. В то время как в большинстве случаев при отите, в первую очередь, надо капать в нос!

Патогенез или развитие острого отита связано с проблемами нормальной вентиляции среднего уха из-за нарушения нормального носового дыхания. Как только мы теряем нормальное носовое дыхание, возникает отек в слуховой трубе, запускается механизм воспаления. То есть отит – это всегда Последствие выраженной назальной обструкции (затруднения носового дыхания). Кстати, аналогично развиваются синусит и гайморит.

Еще раз подчеркнем: просто так гнойный средний отит не возникнет. Он не разовьется от того, что от того что ребенка продуло, от того, что он гулял без шапки, и даже включенный кондиционер дует не в ухо, а действует опосредованно, через внезапно возникший насморк.

Что делать при отите? Если у ребенка заболело ухо, первое, что может сделать любая мама – закапать в нос сосудосуживающие капли, соблюдая правила: наклонив голову к плечу, капать в ниже расположенную половину носа, потом повторить в другую сторону; дать антигистаминный препарат – потому что он снимает отек; дать любое НПВС (нестероидное противовоспалительное средство) – например, «Нурофен». Это то, что можно сделать, не заглянув ребенку в ухо. После этого срочно записываетесь к лору, и врач назначает лечение, исходя из стадии развития заболевания, из вида отита и пр.

Базовое лечение при отите – это назначение сосудосуживающих капель (у детей старше двух лет – предпочтительно в виде спрея), антигистаминных препаратов, противовоспалительных. При отсутствии перфорации назначают также ушные капли на спиртовой основе.

Антибиотики назначают не всегда, только при наличии строгих показаний. К ним относятся: возраст до двух лет, интенсивная боль в ухе, снижение слуха, высокая температура. У детей старше двух лет с нормальным иммунитетом сначала назначается противовоспалительная и противоотечная терапия, эффект от которой оценивается в течение 72 часов, и только если она окажется неэффективна, назначаются антибиотики. При лор-патологии антибиотики назначаются курсом минимум 7 дней (за редким исключением). При более коротком курсе не подавляется та флора, на которую направлено действие препарата, более того – вырабатывается антибиотикорезистентность, то есть устойчивость микрофлоры (бактерий) к действующему веществу, в результате чего снижается эффективность от его последующего применения.

В любом случае назначить антибиотик и подобрать лечение может только врач! Выбор препаратов для применения в детском возрасте достаточно ограничен и сложен, потому что они могут иметь массу противопоказаний, например, некоторые капли могут замедлять развитие костной ткани. Поэтому не занимайтесь самолечением!

— Как мама может заподозрить, что у малыша отит? Маленькие дети же не могут пожаловаться?

— Они жалуются: ушная боль она очень интенсивная, сравнима с зубной. Как правило, ребенок держится за ухо, часто повышается температура. Боль усиливается при глотании – особенно у грудных детей, это очень ярко проявляется при кормлении: малыш начинает глотать, отечная слуховая труба слипается–разлипается, вызывая боль, ребенок прерывается, плачет.

Если у ребенка длительный насморк, повысилась температура, он плачет, держится за ухо, плохо спит — сразу покажите его лору.

Еще одна группа отитов — экссудативные отиты. Они чаще возникают у детей более старшего возраста, страдающих гипертрофией глоточной миндалины или аденоидами, которые провоцируют стойкий блок слуховой трубы. При экссудативном отите в барабанной полости скапливается жидкость (но не гной, как при гнойном отите). Это заболевание несколько сложнее заподозрить, потому что боли нет, температуры нет. По сути, единственное, на что мама может обратить внимание, — снижение слуха: ребенок переспрашивает. Иногда дети жалуются, что у них в ухе «трещит» или «пукает» – я слышала много разных определений. Это действительно так: пузырьки воздуха лопаются в жидкости в среднем ухе с характерным треском – и детишки на это обращают внимание.

— Какая существует профилактика отитов?

— Наиболее частыми возбудителями средних отитов Является кокковая флора (пневмококки, стафилококки), гемофильная палочка, а также другие патогенные и условно-патогенные бактерии, активизирующиеся при вирусном или бактериальном воспалении слизистой оболочки носа.

Частично от этих возбудителей можно защититься при помощи вакцинации. От пневмококковых инфекций защищают вакцины «Превенар 13», «Пневмо-23», «Синфлорикс». Против гемофильной палочки существуют моновакцины («Акт-ХИБ», «Хиберикс»), также она входит в состав комбинированных вакцин («Пентаксим», «Инфанрикс Гекса»).

К сожалению, прививки не дадут стопроцентной защиты от отитов (потому что возбудителей заболевания намного больше), но значительно снизят риск его появления, а также – развития осложнений. Кроме того, привитый ребенок, в принципе, будет реже болеть, что также уменьшает риск отитов как осложнения ОРВИ.

— Почему не рекомендуется использовать ватные палочки для гигиены уха?

— Ватные палочки — это косметическое средство, они не предназначены для ушей. Наружный слуховой проход — это самоочищающаяся система. Как и кожный покров по всему нашему телу, кожный покров в наружном слуховом проходе регулярно обновляется. Эпидермис слущивается с кожи постепенно (причем есть определенное направление слущивания — от ближайшего конца наружного слухового прохода к его дальнему концу – переходу на барабанную перепонку) и со всем, что есть на его поверхности: серой, кожным салом и пр. Большинство взрослых сибиряков имеют широкие и довольно прямые слуховые проходы, и при обычном мытье головы попадающая в уши вода все эти массы вымывает.

У детей, особенно – у детей первого года жизни – с этим сложнее, так как у них анатомически другое строение слухового прохода, он более узкий, под другим углом расположен, и соответственно, очищается хуже. Если же мама решает почистить ухо ребенку ватной палочкой, что происходит? Она утрамбовывает все эти эпидермальные массы, которые и так скапливаются в наружном слуховом проходе. И в результате мы получаем серно-эпидермальные пробки. В результате требуется помощь отоларинголога для того, чтобы прочистить ухо. И сами представляете реакцию ребенка, которому промывают ухо или пытаются удалить серу механически.

— Что же делать для того, чтобы очистить уши ребенку?

— Для начала важно понимать, что это не грязь! Сера — это нормальный секрет человеческого организма, продукт работы серных желез, она необходима для защиты наружного слухового прохода от инфицирования и наружного отита. У нас в наружном ухе идеальные условия для возникновения грибковой флоры: тепло, темно и сыро. Сера же содержит целый ряд антисептиков, обладает даже фунгицидными свойствами – защищает от грибковой и бактериальной инфекции.

Для туалета слухового прохода – если недостаточно обычного мытья ушей – можно использовать специальные средства «Ремо-Вакс», «А-Церумен») – их формула позволяет использовать их с рождения ребенка. Для профилактики образования серной пробки эти препараты рекомендуется применять раз в месяц, в случае образования серных масс – по рекомендации врача – может быть назначен курс более интенсивного использования.

— Какие существуют способы профилактики лор-заболеваний у детей?

— Как мы уже сказали выше, частично снижению частоты заболеваемости способствует вакцинация от пневмококковой инфекции и гемофильной палочки.

Другим очень важным моментом является элиминационная терапия. Элиминация — это удаление частиц (вирусов, бактерий, аллергенов, токсинов и пр.), попадающих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление, путем промывания полости носа. Таким образом мы механически избавляемся от антигенов, которые могут спровоцировать развитие заболевания.

Маленький ребенок не может сам высморкаться, в его носовых проходах скапливается слизь, которую надо убирать. Поэтому ежедневно необходимо осуществлять гигиенические процедуры: у младенцев — закапать нос физраствором или солевым раствором (продаются в аптеках) и удалить содержимое при помощи аспиратора. Также промывать таким образом нос рекомендуется ребенку при возвращении из любых общественных мест – из поликлиники, магазина и пр. Ребенку старше двух лет, а также взрослым рекомендуется ежедневно – утром и по возвращении домой, а также перед сном для профилактики ОРВИ использовать спреи, орошающие полость носа, так называемые носовые души, смывающие слизь и частицы вирусов и бактерий. Обращайте внимание, что у них есть градация по интенсивности поступления струи в полость носа. Во время профилактического промывания особо сильно вымывать не надо. Для этого можно использовать назальные спреи и души, мягко очищающие слизистую. При большом количестве отделяемого стоит выбрать средства с более интенсивной подачей жидкости вплоть до полного объемного промывания полости носа.

Еще одним банальным, но действенным средством профилактики сезонных респираторных инфекций является частое тщательное мытье рук. Если нет возможности помыть руки – используйте влажные салфетки, антибактериальные растворы.

Если в детском саду или школе – вспышка ОРВИ, можно использовать профилактически противовирусные препараты — индукторы интерферонов.

Для того, чтобы у организма ребенка (да и взрослого тоже) были силы сопротивляться инфекции, важно, чтобы он не был ослаблен неправильным питанием, нездоровым образом жизни. Соответственно, обращаем внимание на сбалансированность рациона питания, режим дня, закаливание. При отсутствии противопоказаний – принимайте курсами мультивитаминные препараты.

— По статистике при ОРВИ примерно треть детей младше трех лет страдают от стеноза – отека гортани. С чем это связано?

— Действительно, стеноз встречается очень часто.

Стенозирующий ларингит/ларинготрахеит (или ложный круп — в педиатрии это синонимы) — нарушение нормального дыхания за счет сужения просвета гортани.

Ложный круп или стеноз гортани, который развивается у детей на фоне ОРВИ, возникает потому, что у малышей в подскладочном отделе гортани очень рыхлая слизистая оболочка, и подслизистый слой очень легко отекает. При вирусной инфекции развивается отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, и в случае возникновения отека в гортани резко сужается свободное пространство в ее просвете, нарушается прохождение воздуха, затрудняется, становится шумным вдох, развивается, так называемая, инспираторная (затруднение вдоха) одышка. У детей до 3-4-летнего возраста особенности анатомического строения таковы, что создают предпосылки для легкого развития стеноза гортани, поэтому и встречается это состояние чаще именно в этом возрасте. Дополнительный риск создает предрасположенность ребенка к развитию аллергических реакций. В этом случае частота развития стеноза гортани выше.

Стеноз можно классифицировать по скорости возникновения: молниеносный, острый, подострый и хронический.

Молниеносный стеноз, как правило, возникает при аллергии или из-за инородного тела.

При ложном крупе, чаще всего, возникает острый стеноз. Снять его проявления можно противоотечными средствами. Звук стеноза ни с чем на спутаешь — любая мама его услышит: затруднение вдоха, хриплый, сипящий звук. Как только вы обнаружили, что у ребенка затруднен вдох, надо дать ребенку антигистаминное (снимает отек) и сделать ингаляцию небулайзером гормональными препаратами и горячую ножную ванну (при условии отсутствия высокой температуры). Если ребенок задыхается и ингаляции не помогают, срочно вызывайте Скорую помощь! Врач введет гормон, если и это не поможет, тогда стеноз является показанием к госпитализации. Ребенка укладывают в стационар, в реанимацию, обеспечивают подачу кислорода, назначают лечение гормонами, антигистаминными препаратами, при необходимости — антибиотиками, добиваясь постепенного снижения отека во всех отделах верхних дыхательных путей.

После впервые возникшего эпизода стеноза ребенка рекомендуется обследовать на предмет возможной аллергии — сдать аллергопробы, чтобы исключить или подтвердить диагноз. К сожалению, у маленьких детей аллергопробы могут быть ложноотрицательными. Если же стенозы рецидивирующие и продолжаются у ребенка старше трех лет надо обязательно Повторить обследование.

— Что может спровоцировать кровотечение из носа и как его остановить?

— Кровотечение из носа могут возникнуть результате травмы, особенностей строения полости носа, близкого расположения кровеносных сосудов к поверхности слизистой, заболеваний крови, повышенной сухости и истончения слизистой оболочки, формирования на ней грубых корок (что нередко бывает из-за центрального отопления), при удалении которых легко травмируется слизистая.

Бывают достаточно безобидные по своей интенсивности носовые кровотечения, но настораживающие по своей частоте. Нередко они носят наследственный характер. Здесь я всегда советую пройти обследование. Да, возможно, ребенку по наследству от родителей просто передалось строение полости носа, близкое расположение сосудов к поверхности слизистой. Но по наследству могут передаваться и, например, нарушение свертывающей системы крови (тромбоцитопатии, тромбоцитопении и др.). С этим надо всегда разбираться.

Как остановить кровотечение из носа?

Правила остановки очень просты. Первое и главное: никогда не запрокидывать голову назад, голова держите прямо, слегка наклонив вниз. Возьмите вату, нанесите на нее 3% раствор перекиси водорода или любой сосудосуживающий препарат, который есть дома. Эта ватка вводится в преддверие полости носа с той стороны, где кровотечение, и прижимается крылом носа к перегородке.

Это поможет, если кровотечение не интенсивное. Если же кровотечение интенсивное — кровь скатывается не только наружу из носа, но и в глотку, – вызывайте Скорую помощь, с большой долей вероятности вы сами уже не справитесь и потребуется госпитализация.

Внезапные, спонтанные, интенсивные кровотечения из носа у мальчиков 7–11 лет могут являться симптомов такого неприятного заболевания, как юношеская или ювенильная ангиофиброма основания черепа. Это доброкачественное новообразование, очень богатое сосудами. Эта опухоль весьма агрессивная по своему характеру роста, поэтому очень важно выявить ее как можно раньше. Так что, если мальчик страдает рецидивирующими интенсивными кровотечениями из носа на фоне нормального здоровья, рекомендую срочно обратиться к лору.