Размер: ААА
Цвет: CCC
Обычная версия
logo

Анкета первичного пациента

Анкета взрослого пациента с 18 лет
Анкета пациента до 18 лет
Данная информация необходима для заключения договора на оказание платных медицинских услуг.
*- поля обязательные для заполнения
Следующая информация необходимая для заполнения листа нетрудоспособности.
Адрес регистрации:
Адрес фактического проживания:
Если адреса по прописке и проживанию совпадают, этот пункт заполнять не требуется
(необходима для отправки результатов анализов, листов назначений после онлайн-консультаций, образцов заявлений, справок для налогового вычета )
Паспортные данные (необходимы для заключения договора на оказание платных медицинских услуг).
Укажите контакты доверенного лица.
* Доверенные лица имеют право получать медицинскую документацию на Ваше имя, в том числе, справки, выписные эпикризы, результаты лабораторно- диагностических обследований и др., а так же сведения, составляющие врачебную тайну, т.е сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии Вашего здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные в ходе медицинского обследования и лечения
Если Вы обслуживаетесь по ДМС заполните название страховой компании и номер полиса *
Если Вы желаете оформить индивидуальную бонусную карту, пожалуйста ознакомьтесь с условиями её использования
Заполните форму и мы вам перезвоним!
Имя*:
Телефон*: